Legt man die Definitionen von Evidenzbasierter Medizin (EbM) und Gemeinsamer Entscheidungsfindung (englisch: Shared Decision Making; SDM) nebeneinander, stellt man eine erstaunlich große Überschneidung fest. Mit anderen Worten: Eine evidenzbasierte Versorgung ist nur möglich mit gemeinsamer Entscheidungsfindung.
Evidenzbasierte Medizin: “… given the likely consequences associated with each option, the clinician must consider the patient’s preferences and likely actions (in terms of what interventions she or he is ready and able to accept). Finally, clinical expertise is needed to bring these considerations together and recommend the treatment that the patient is agreeable to accepting.” [1]
Shared Decision Making: “… is an approach where clinicians and patients make decisions together using the best available evidence. Patients are encouraged to think about the available screening, treatment, or management options and the likely benefits and harms of each so that they can communicate their preferences and help select the best course of action for them.” [2]
EbM und SDM werden nicht nur von Leistungserbringern und PatientInnen zunehmend gefordert [3], sie sind mittlerweile vielerorts auch gesetzlich verankert [4]. Die Frage ist mittlerweile weniger das Ob als vielmehr das Wie und Wann der Implementierung [5].
Der Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses in Deutschland fördert seit 2017 ein Projekt, das sich zum Ziel gesetzt hat, SDM in einem Universitätsklinikum flächendeckend zu implementieren (www.uksh.de/sdm/). Sollte dies gelingen, könnte diese Versorgungsform in absehbarer Zeit der Standard der Gesundheitsversorgung werden. Vorbild und Konsortialpartner dieses Projekts ist die nationale SDM Implementierungsplattform in Norwegen (www.helsenorge.no/samvalg).
Das Projekt „Making SDM a Reality – Vollimplementierung von Shared Decision Making im Krankenhaus“ beruht auf dem Programm SHARE TO CARE mit 4 Interventionsmodulen (www.share-to-care.de):
Alle Interventionsmodule wurden prospektiv in randomisiert-kontrollierten Studien evaluiert und greifen nun systematisch ineinander. Die zu überprüfende Hypothese ist, dass eine Vollimplementierung Multiplikationseffekte erzeugt, da sie mit einem kulturellen Wandel im gesamten Klinikum einhergeht. Wesentliche Voraussetzung für das Gelingen ist die konsequente Einbeziehung aller Beteiligten in den Implementierungsprozess (PatientInnen, ÄrztInnen, medizinische Fachberufe, Vorstand des Klinikums, Stabstelle Kommunikation etc.).
Das Projekt befindet sich aktuell in der Hälfte seiner Laufzeit. Mittlerweile hat die Implementierung in 13 von 27 Kliniken begonnen, 33 von 83 geplanten Entscheidungshilfen sind fertig gestellt (45 Fragestellungen identifiziert), etwa 130 von 750 ÄrztInnen haben das Training abgeschlossen (etwa 200 haben bereits angefangen), in 2 Kliniken wurde mit der Ausbildung der Decision Coaches begonnen und in 8 liegen die Materialien für die PatientInnen Aktivierung aus. Noch liegt das Projekt im vorgesehenen Zeitplan, es ist aber noch ein weiter Weg zu gehen und viel zu lernen, damit die Vollimplementierung gelingt. Erste Evaluationsergebnisse aus einzelnen Kliniken sind im Frühjahr 2020 zu erwarten.
Das Ziel des Innovationsfonds ist es, neue Versorgungsformen, die sich in kleinerem Rahmen bewährt haben, in größerem Umfang zu erproben, um eine Skalierbarkeit und Praxistauglichkeit auf Systemebene zu gewährleisten. Noch ist dieser Beweis nicht erbracht. Dennoch ist es im Juli 2019 in Kooperation mit 3 großen gesetzlichen Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen gelungen, die Implementierung des SHARE TO CARE Programms im Rahmen der Hausarztzentrierten Versorgung in Bremen und Bremerhaven zu initiieren (www.sdm-bremen-de.tp-development.de/). In Kombination mit einer elektronischen Gesundheitsakte könnte SDM in naher Zukunft sektorenübergreifend möglich werden.
Dr. Fülöp Scheibler (Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel - DeutschlandSHARE TO CARE. Patientenzentrierte Versorgung GmbH, Köln, Deutschland)
[Fülöp Scheibler1,2, Friedemann Geiger1,2, Kai Wehkamp1,2, Christine Kuch1,3,, Jens-Ulrich Rüffer2,3
Links:
https://sdm-bremen-de.tp-development.de/
Literatur:
[1] Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Physicians' and patients' choices in evidence based practice. BMJ. 2002;324:1350.
[2] Elwyn G, Laitner S, Coulter A, Walker E, Watson P, Thomson R. Implementing shared decision making in the NHS. BMJ. 2010;341:c5146.
[3] Schumm-Draeger P-M, Kapitza T, Mann K, Fölsch U, Müller-Wieland D. Ökonomisierung in der Medizin: Rückhalt für ärztliches Handeln. Dtsch Arztebl International. 2017;114:2338-.
[4] Rummer A, Scheibler F. Patientenrechte: Informierte Entscheidung als patientenrelevanter Endpunkt. Dtsch Arztebl International. 2016;113:322-.
[5] Härter M, Moumjid N, Cornuz J, Elwyn G, van der Weijden T. Shared decision making in 2017: International accomplishments in policy, research and implementation. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. 2017;123-124:1-5.
[6] Stacey D, Legare F, Lewis K, Barry MJ, Bennett CL, Eden KB, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2017;4:CD001431.
[7] Berger-Höger B, Liethmann K, Mühlhauser I, Haastert B, Steckelberg A. Nurse-led coaching of shared decision-making for women with ductal carcinoma in situ in breast care centers: A cluster randomized controlled trial. Int J Nurs Stud. 2019;93:141-52.
[8] Geiger F, Liethmann K, Reitz D, Galalae R, Kasper J. Efficacy of the doktormitSDM training module in supporting shared decision making - Results from a multicenter double-blind randomized controlled trial. Patient Educ Couns. 2017;100:2331-8.
[9] Shepherd HL, Barratt A, Trevena LJ, McGeechan K, Carey K, Epstein RM, et al. Three questions that patients can ask to improve the quality of information physicians give about treatment options: a cross-over trial. Patient Educ Couns. 2011;84:379-85.
Das Projekt erfolgte zweistufig: In Phase 1 wurde an der Entwicklung einer Methode (Suchstrategie und Quellen) gearbeitet, um den Beitrag der öffentlichen Forschungsförderung bei der Entwicklung neuer Medikamente systematisch zu ermitteln. In Phase 2 wurde die Methode des in Phase 1 entwickelten Analyseansatzes anhand von drei ausgewählten Arzneimitteln pilotiert. Für die Pilotierung wurden pädiatrische Orphan Drugs (Spinraza®, Brineura®, Crysvita®), die 2017 von der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) zugelassen wurden, ausgewählt.
Ein mehrstufiger Suchprozess wurde als Leitfaden für Suchen nach öffentlichen (und philanthropischen) Forschungsförderungen entwickelt: Schritt 1: Identifikation aller generischen wie molekularer Namen und Begriffe des Arzneimittels entlang des gesamten F&E Prozesses in Datenbanken (DrugBank, ChEMBL, Therapeutic Target Database). Schritt 2: Systematische Suche nach Informationen zum Entwicklungspfad vor Zulassung und entsprechenden Forschungsförderungen wie Patentierungen in den Entwicklungsschritten in multiplen Datenbanken und Studienregistern (Orphanet; Studienregister: WHO international trials registry, US-Clinical Trials.Gov; EU clinical trials registry; Patent-Datenbanken: FDA orange book, Espacenet, Health Canada Patent Database; Zulassungsinstitutionen: FDA, EMA; Bibliographische Datenbanken: PubMed, Google). Schritt 3: Systematische Suche nach Forschungsförderungen (NIH-RePORTER-Database, CORDIS, IMI, EDCTP, diverse philanthropische Quellen, etc.).
Die Recherchen zu öffentlichen und philanthropischen F&E Förderungen erwiesen sich als sehr zeitaufwändig. Hindernisse waren ein Mangel an Transparenz in den diversen Datenbanken und Quellen und/oder Komplexität der Suchfilter (Eingrenzung des Suchzeitraums und Unterscheidung zwischen Grundlagenforschung und Forschung zur Produktentwicklung) sowie Sprachbarrieren. Die Suchstrategien mussten individuell angepasst werden, die Ergebnisse sind sehr unterschiedlich (€ 20 bis € 31 Million direkt Produkt-bezogene Förderungen, F&E in der Höhe von € 165 Million, resp. intransparente Ergebnisse für späte klinische Forschung). An weiteren Pilotierungen wie einer Verfeinerung der Suchstrategie wird gearbeitet. CW
LBI-HTA/ AT 2019: Public & philanthropic financial contribution to the development of new drugs: Methodology & 3 Case Studies, LBI-HTA Projektbericht Nr. 120. https://eprints.aihta.at/1214/
Damit eine Aufklärung bezüglich der finanziellen Beziehungen geschieht und eine Vertrauensbasis entstehen kann, haben sich die Mitgliedsunternehmen des Verbands der pharmazeutischen Industrie Österreichs (PHARMIG) zur Offenlegung von Zuwendungen an ÄrztInnen und medizinische Institutionen ab dem Jahr 2015 verpflichtet. Die Offenlegung der finanziellen Zuwendungen soll auf den jeweiligen Webseiten der Pharmafirmen für jede/n zugänglich und auffindbar sein. 76 von 115 Pharmaunternehmen gaben geldwerte Leistungen für das Jahr 2018 auf ihren Webseiten an. Weitere 33 Unternehmen meldeten schriftlich, keine finanziellen Zuwendungen getätigt zu haben. Die Webseiten der restlichen PHARMIG-Mitglieder wiesen keine Informationen auf. Somit gaben 95% aller PHARMIG-Mitgliedsunternehmen (2015: 77%) Informationen bezüglich ihrer Zuwendungen bekannt. Dieser Anstieg an Transparenzbereitschaft wird jedoch vom Umstand unterwandert, dass die Zuwendungsdaten meistens ausschließlich in aggregierter Form vorliegen: Die individuelle bzw. namentliche Offenlegungsrate betrug nur 49,4% für medizinische Institutionen bzw. 21,1% für ÄrztInnen – ergo entspricht sie dem niedrigen Niveau im Erstbericht 2015.
Insgesamt zahlten PHARMIG-Mitgliedsunternehmen im Jahr 2018 € 138,3 Millionen an ÄrztInnen und medizinische Institutionen sowie für Forschung und Entwicklung aus – um ein Drittel mehr als noch 2015. Der größte Anteil (59%) am Gesamtbetrag, d.h. € 81,5 Millionen, floss in Forschungsprojekte und Anwendungsbeobachtungen. Medizinischen Institutionen erhielten € 35,7 Millionen (26%) und ÄrztInnen € 21,1 Millionen (15%). Der Anteil der Zuwendungen an ÄrztInnen an der Gesammtsumme fiel um 7% geringer aus als noch 2015. Da dieser Wert exakt dem Anstieg in der Kategorie Forschung und Entwicklung entspricht, kann hier von einer Umdeklaration ausgegangen werden.
Hinsichtlich der Zusammenarbeit mit PatientInneninitiativen ist ebenfalls eine steigende Transparenzbereitschaft zu erkennen: Die Anzahl der Offenlegungen verdoppelte sich von 2014 (24/115 PHARMIG-Mitglieder deklarierten Zuwendungen an PatientInneninitiativen) auf 2018 (49/113). Die deklarierte Gesamtsumme im Jahr 2018 betrug dabei € 1,658 Millionen – ein Anstieg um 45% zu 2014. Die Österreichische Hämophilie Gesellschaft belegt – wie bereits in den letzten Jahren – den Spitzenplatz. Aber auch andere PatientInneninitiativen erhielten zum Teil sehr stark angestiegene Zuwendungen (bis zu +3.000% im Vergleich 2014 zu 2018). Organisationen aus dem Bereich der Hämato-Onkologie erhielten den Löwenanteil der Zuwendungen – nämlich 20%. OS
LBI-HTA/ AT 2019: Pharma: Offenlegung geldwerter Leistungen in Österreich 2018. Update zur systematischen Analyse 2015. Rapid Assessment Nr. 007d_1. Update 2019. https://eprints.aihta.at/1218/
LBI-HTA/ AT 2019: Sponsoring von PatientInneninitiativen in Österreich 2018. Update zu den systematischen Analysen 2014, 2015 und 2016. Rapid Assessment 007b_3. Update 2019. https://eprints.aihta.at/1217/
Zur Beantwortung der Forschungsfragen wurde eine systematische Literatursuche zu FoundationOne®CDx durchgeführt, der Hersteller kontaktiert und eine Handsuche nach weiteren Informationen durchgeführt. Es konnten elf Prävalenzstudien zu Häufigkeiten von genetischen Veränderungen in soliden Tumoren (mithilfe von FoundationOne®CDx erkannt), sowie drei prospektive und neun retrospektive Fallserien identifiziert werden, aber keine vergleichenden Studien zur Nutzenbewertung. In Prävalenzstudien zeigt die Mehrheit der soliden Tumore (54-96 %) mehrere genetische Veränderungen, sodass je PatientIn 2-2,6 potentielle Therapieoptionen (zugelassene UND in Forschung befindliche) vorgeschlagen werden (könnten). Diese potentiellen Therapieoptionen sind mehrheitlich (62-92 %) off-label Verwendung von Medikamenten. Nur ein kleiner Prozentsatz der in FoundationOne®CDx analysierten 324 Gene hat derzeit Relevanz für zugelassene Medikamente.
Von der European Medicines Agency (EMA) sind derzeit 57 Wirkstoffe – die Mehrzahl davon (n=31) onkologische Arzneimittel – zugelassen, für die ein diagnostischer Test („Companion Diagnostics“) vorgeschrieben oder empfohlen ist. In den letzten 20 Jahren wurden acht Biomarker identifiziert und in klinischen Studien – zum Teil post hoc, zum Teil prospektiv – validiert. An weiteren Biomarkern vor allem bei Tumoren mit hoher Mutationsrate (NSCLC) wird derzeit intensiv geforscht.
Derzeit liegt keine wissenschaftliche Evidenz vor, dass Diagnostik mit Multigen-Panels zur Erarbeitung von Therapievorschlägen zu besseren klinischen Ergebnissen führt. Es kann prognostiziert werden, dass Multigen-Panels das Potential haben, eine breite off-label Anwendung von Medikamenten zu stimulieren, ohne dass diese in klinischen Studien auf klinische Relevanz überprüft wurden. Diese Folgewirkung sollte nicht aus den Augen verloren werden. Denn: Viele zugelassene onkologische Medikamente zeigen nur marginalen Nutzen (0-2 nach ESMO Magnitude of Clinical Benefit Scale) und stellen zwar eine potentielle Therapieoption dar, haben aber geringe tatsächliche klinische Relevanz. CW
LBI-HTA/ AT 2019: FoundationOne®CDx: Bestimmung von genetischen Profilen solider Tumore. Rapid Assessment Nr. 14. https://eprints.aihta.at/1215/
TLV/ SE 2019: FoundationOne CDx. https://www.tlv.se/download/18.799b0a9f16b90299688537e/1561558754577/ bes190529_foundation_one.pdf
Im Rahmen eines EUnetHTA (European Network for Health Technology Assessment) Berichtes wurde die Wirksamkeit und Sicherheit von Stuhl-DNA Tests zur Früherkennung von CRC PatientInnen im Vergleich zu herkömmlichen Screeningverfahren untersucht. Vergleichende Studien hinsichtlich der Mortalitäts- und Morbiditätsendpunkte konnten nicht identifiziert werden. Zusätzlich fehlte es an Studien, welche die Sicherheit des DNA-Stuhltests untersuchten. Lediglich drei Studien, welche die Testgütekriterien von Cologuard® mit zwei verschiedenen FIT Tests, ColoAlert® mit einem gFOBT und einem M2-PK (Tumor-Pyruvatkinase Isoenzym M2) Test verglichen. Die Sensitivität bei der Erkennung von CRC betrug 92% für Cologuard®, 85% für ColoAlert®, 74% bzw. 97% für die FIT Tests und 68% für gFOBT bzw. 83% für M2-PK. Die Spezifität von Cologuard® betrug 84%, jene für ColoAlert® 87%, 83% bzw. 93% für die FIT Tests und 95% für gFOBT bzw. 59% für M2-PK. Zur Untersuchung des Nutzen-Schadensverhältnisses der unterschiedlichen Screeningverfahren wurde ein Markov-Modell entwickelt. Diese Modellierung zeigte, dass im Vergleich mit keinem Screening in einer Kohorte von 1.000 Personen, die vom 50. bis zum 74. Lebensjahr regelmäßig untersucht werden, 31 CRC-bedingte Todesfälle per Koloskopie, 30 durch Screening per Cologuard®, 28 per FIT und 27 durch ColoAlert® vermieden werden könnten. Darüber hinaus wurde die erwartete Anzahl zusätzlicher Koloskopien (als primäre Untersuchung oder als Folgeuntersuchung nach positivem Ergebnis einer Stuhluntersuchung) der verschiedenen Screeningstrategien im Vergleich zu keinem Screening berechnet (Koloskopie: 2.777, Cologuard®: 1292, ColoAlert®: 1053, FIT: 904).
Im Allgemeinen ist die Qualität der Evidenz hinsichtlich der Testgüte als heterogen einzuschätzen. Im Falle von Cologuard® wurde sie als mittel bis hoch eingestuft und niedrig bis sehr niedrig für ColoAlert®. Derzeit sind vier weitere klinische Studien zu Cologuard® am Laufen und zwei weitere Studien zu anderen DNA Stuhltests. Obwohl die Modellierungen durch diverse Faktoren wie Screeningadhärenz limitiert sind, ermöglichen sie die Abschätzung erwarteter Effekte unterschiedlicher Screeningstrategien. Zukünftige Studien, welche vor allem patientinnenrelevante Endpunkte untersuchen, sind notwendig um die Wirksamkeit und Sicherheit von Stuhl-DNA Tests zu belegen. NG
EUnetHTA (GÖG/NIJZ/JAZMP/UMIT) 2019: Stool DNA testing for early detection of colorectal cancer. Joint Assessment. https://eunethta.eu/wp-content/uploads/2019/07/Assessment-WP4_OTJA-10.pdf
18. und 19. November 2019
13th European Health Fraud & Corruption Network (EHFCN) Int. Conference
Berlin
http://www.ehfcn.org/13th-ehfcn-conference-in-berlin-germany/
20. bis 23. November 2019
12th European Public Health Conference
Building bridges for solidarity and public health
Marseille
5. bis 7. Dezember 2019
Preventing Overdiagnosis 2019
Sydney
https://www.preventingoverdiagnosis.net/?p=1719
16. Jänner 2020
6. EUFEP- Kongress
(Un)seriöse Gesundheitsinformationen: erkennen, verstehen, entscheiden
Burg Perchtoldsdorf
https://www.eufep.at/index.php/programm.pdf
13. bis 15.Februar 2020
21. Jahrestagung EbM-Netzwerk 2020
Nützliche Patientenrelevante Forschung
Basel
20. bis 22.Februar 2020
REWARD | EQUATOR Conference 2020
Sharing Strategies for Research Improvement
Berlin
Impressum
Redaktion: Claudia Wild/ CW, Ozren Sehic/OS
CW: Claudia Wild
NG: Nicole Grössmann
OS: Ozren Sehic