Im öffentlichen Diskurs zum Thema Innovation heißt es immer wieder, dass der öffentliche Sektor nur eine ineffiziente und träge Version des privaten Sektors darstellt. So wird behauptet, durch ein Verdrängen von Investitionen (Crowding Out) schafft der öffentliche Sektor mutmaßlich ein innovationsfeindliches Klima. Ursachen für diese Weltsicht liefert nicht nur die orthodoxe ökonomische Lehre. Auch AnhängerInnen eines schlanken Staates, marktradikale LobbyistInnen, aber auch die Industrie propagieren immer wieder tatkräftig, dass der öffentliche Sektor sich gänzlich aus dem Wertschöpfungsprozess heraushalten und sich nur auf Korrekturen von Marktversagen und Externalitäten beschränken soll. Gezielt wird durch eine marktradikale, konservative Politik, gestützt durch sogenannte „Defunct Economists“, dafür plädiert, dass die Zuständigkeit der öffentlichen Hand alleinig in der Schaffung von politischen und rechtlichen Rahmenbedingungen für eine rein marktbasierte Wertschöpfung liegt.
Simultan wird jedoch vernachlässigt, welche Innovationen der öffentliche Sektor initiiert hat, wie viel öffentliche Gelder effizient in öffentliche und private Forschung und Entwicklung investiert wurden, und teilweise noch immer (re-)investiert werden – angefangen von Investitionen in Informationstechnologien wie dem Internet oder auch Ausgaben für medizintechnische und innovative pharmazeutische Forschung an öffentlichen Forschungseinrichtungen, beispielsweise für Orphan Drugs oder New Molecular Entities (NME). Diese innovativen Bereiche sind meistens mit einem hohen Risiko bis hin zu kompletter Unsicherheit verbunden – d.h. bei denen das Risiko überhaupt nicht einschätzbar ist – und an die wagt sich der private Sektor zumeist nicht heran. Der öffentliche Sektor, aber auch zivilgesellschaftliche Organisationen, stellen sich, entgegen geläufiger Meinung diesen herausfordernden Aufgaben, bei denen sich der Erfolg erst auf lange Sicht materialisiert. Profitorientierte Unternehmen schöpfen in weiterer Folge meist nur die profitabelsten Innovationen ab (Cream Skimming). Der Bereich der vorher genannten NMEs ist besonders erwähnenswert, da ¾ dieser neuartigen Biopharmazeutika in öffentlich finanzierten Laboratorien erforscht wurden. Private Pharmafirmen hingegen fokussieren sich tendenziell auf die Entwicklung, Marketing, Verkauf von bestehenden Pharmazeutika und reduzieren gleichzeitig firmeninterne Forschungsdepartments (Angell, 2004). Der Satz „Risks are socialised and rewards are privatised“ kommt somit nicht von ungefähr. Gleichzeitig vermarktet und verkauft die Industrie bestehende Innovation als beispiellos (Relabelling), obwohl wie zuvor erwähnt lediglich bereits bestehende Werte abgeschöpft werden. Entsprechend falsch wird der Innovationsbegriff in der öffentlichen Debatte verwendet.
Als Resultat dieser Dynamik muss die Bevölkerung einen viel zu hohen Preis für diese sogenannten „innovativen“ Güter bezahlen. Am Beispiel von pharmazeutischen Produkten lässt sich das recht einfach reproduzieren: Einerseits bezahlt die Bevölkerung Steuern und Abgaben, welche direkt oder indirekt in die Forschung und Entwicklung fließen. Darüber hinaus müssen die meist viel zu hohen, auf die Herstellungskosten aufgeschlagenen Marketingausgaben und Investitionen in ärztliche MeinungsbildnerInnen über den Preis gedeckt werden. Schlussendlich kann sich dann ein solidarisches Gesundheitssystem gewisse Medikamente nicht mehr leisten. Ärmere Bevölkerungsgruppen werden eines vollen Zugangs zur medizinischen Versorgung beraubt, obwohl sie ursprünglich einen Teil dieser medizinischen und pharmazeutischen Produkte finanziert haben. Das gilt nicht nur für Orphan Drugs, also Medikamente für den Einsatz gegen seltene Krankheiten, sondern auch für andere medizinische Güter, die aufgrund ihrer zu hohen Preise nicht in den Leistungskatalog eines solidarischen Gesundheitssystems aufgenommen werden.
Jetzt kann zwar argumentiert werden, der öffentliche Sektor kann durch die höheren Gewinne im Gegenzug mehr Steuern generieren und erhält (s)einen Teil des Kuchens. Allerdings hat das herrschende Business-Modell (New Economy Business Modell) einen transnationalen Charakter. In Kombination mit niedrigen und meist nicht effizienten Steuersätzen auf das Kapital – als Resultat des globalen Steuerwettbewerbs – kann der öffentliche Sektor und schlussendlich die Bevölkerung eine weitaus geringere Gegenleistung für die ursprünglichen Investitionsausgaben erwarten.
Eine Hauptursache für die oben angesprochene, verzerrte Wahrnehmung auf den öffentlichen Sektor und die Möglichkeit der Industrie, sich als Innovationstreiberin zu verkaufen, liegt größtenteils darin, dass öffentlich und auch zivilgesellschaftlich geschaffener Wert vollkommen ignoriert wird und eine vollkommen absurde Definition von Wert vorherrscht. Nur jene Waren oder Dienstleistungen werden als werthaltig bezeichnet, die einen Preis besitzen bzw. auf Märkten gehandelt werden. In Kombination mit einer Shareholder-Value-Ideologie ergibt das eine paradoxe Mischung. Zu dieser Sicht der Dinge tragen auch die vorherrschende ökonomische Theorie und ihre blinden Flecken bei, obwohl die Wertdebatte die Ökonomik als Disziplin begründet und allen voran legitimiert. Die Wertdebatte wird meist bewusst vermieden, da es bestimmte gesellschaftliche Machtverhältnisse und Ideologien festigt. Der Wertbegriff muss aber im Zuge einer Wertdebatte neu gedacht, definiert und vom Kopf auf die Füße gestellt werden.
Mazzucato liefert mit ihrem Buch im Sinne „Nichts ist revolutionärer, als zu erkennen und auszusprechen, was ist“ eine Beschreibung des strukturellen Zusammenhangs des öffentlichen und privaten Sektors in Hinblick auf Innovation, Forschung und Entwicklung. Allerdings gibt sie mit ihrem präskriptiven Ansatz, wie die öffentliche Hand die Innovationsdynamik gestalten soll, und ihrem Vertrauen, dass dieser Ansatz auch zu den von ihr genannten, positiven Prognosen führt, eine naive Einschätzung der Innovationsdynamik. Sie lässt relevante politökonomische Aspekte auf einer Makroebene aber auch bereichsspezifische Aspekte auf Mikroebene – bspw. Interessenskonflikte im Bereich Public Health – außer Acht.
Christoph Strohmaier, Bakk. rer. soc. oec., Gesundheitsökonom am LBI-HTA
Angell, M. 2004. The Truth About the Drug Companies: How They Deceive Us and What to Do About It. New York, Random House
Mazzucato, M. 2015. The Entrepreneurial State – Debunking Public vs Private Sector Myths. Published in Penguin Books 2018, Penguin Random House UK
Das Ultraschall-Knochenheilungssystem EXOGEN™ wird vom Patienten selbst direkt über der Frakturstelle platziert und fixiert, die Anwendung erfolgt täglich für 20 Minuten. Der niedrigintensiv gepulste Ultraschall bewirkt über die Aktivierung von Mechanorezeptoren auf der Zelloberfläche die Expression von Proteinen und Wachstumsfaktoren, welche entscheidend für die Knochenheilung sind. EXOGEN™ ist ein Medizinprodukt der Klasse IIa, ist CE-zertifiziert und in Großbritannien, Australien, Kanada, Japan und den USA zugelassen.
Alle zehn im Rahmen des NIPH-Assessments eingeschlossenen Studien waren Beobachtungsstudien. Die Studienpopulationen variierten zwischen 15 und 767 Patienten mit Frakturen an unterschiedlichen Stellen, die Heilungsraten lagen zwischen 63% und 100% und die angegebene Heilungsdauer lag zwischen 94 und 365 Tagen. In keiner der Studien gab es eine Kontrollgruppe, weshalb die Studien als ungeeignet für die Evaluierung der Wirksamkeit von EXOGEN™ erachtet wurden. In keiner der Studien gab es einen direkten Vergleich zwischen EXOGEN™ und der Operation, wodurch nicht abgeschätzt oder festgestellt werden kann, welche der beiden Behandlungsarten die höhere Heilungsrate aufweist oder zur schnelleren Heilung führt. Durch die Heterogenität der Studien war es nicht möglich die Daten zusammenzufassen, um präzisere Anhaltswerte zur Wirksamkeit und Sicherheit der jeweiligen Behandlungsmöglichkeit zu erlangen. Aufgrund der sehr niedrigen Qualität der Daten hinsichtlich der klinischen Wirksamkeit war es auch nicht möglich festzustellen ob durch die Anwendung von EXOGEN™, verglichen mit chirurgischer Behandlung, Kosten eingespart werden könnten. Um einen Patientennutzen beurteilen zu können, sind vergleichende Studien – vorzugsweise RCTs – notwendig. ER
NIPH/ NOR 2018: EXOGEN™ in the treatment of nonunion fractures. A single technology assessment. https://nyemetoder.no/Documents/Rapporter/EXOGEN%E2%84%A2%20in%20the%20treatment%20of%20nonunion%20fractures%20Rapport%202018.pdf
Das C-reaktive Protein (CRP) ist ein „Akute-Phase-Protein“, das von der Leber als Reaktion auf eine Infektion oder Gewebsentzündung gebildet wird. Die Serum-CRP-Werte sind bei bakteriellen Infektionen (insbesondere bei schweren Infektionen) häufig erhöht, bei Virusinfektionen hingegen wird üblicherweise nur ein geringer Anstieg beobachtet. Bisher wurden CRP-Tests im Labor durchgeführt; CRP „point-of-care-testing“ (patientennahe Diagnostik; POCT) bezieht sich auf CRP-Messungen in der Primärversorgung: das Ergebnis steht innerhalb von wenigen Minuten zur Verfügung. Der Test ist nach der klinischen Beurteilung indiziert, falls Unsicherheiten bezüglich einer Antibiotikaverschreibung bestehen. Es wird geschätzt, dass akute Infektionen der Atemwege 15% aller Konsultationen in der Primärversorgung ausmachen. Die beobachtete Reduzierung von Antibiotikaverschreibungen an RTI-PatientInnen in der Primärversorgung scheint ohne die PatientInnensicherheit zu beeinträchtigen, erreicht zu werden. Allerdings basieren die Ergebnisse auf kurzfristigen Daten. Angesichts der hohen Antibiotika-Verschreibungsrate für akute RTIs, dürfte diese Verringerung klinisch bedeutend sein, da das zukünftige Risiko einer Antibiotikaresistenz reduziert und der unnötige Einsatz von Antibiotika für selbstlimitierende RTIs vermindert wird. Bei PatientInnen mit unklaren klinischen Befunden kann der CRP-Test nützlich sein, wenn er in Verbindung mit einer klinischen Untersuchung oder als Teil einer klinischen Entscheidungsregel verwendet wird.
Es wurden 15 CRP-POCT-Geräte für die Aufnahme in den Bericht identifiziert. Diese lassen sich in quantitative (mit einem Analysator zur quantitativen CRP-Messung) und semi-quantitative Geräte (mit Streifen, Messstäbchen oder Einweg-Tests) unterteilen und sind für die Messung von CRP im menschlichen Vollblut sowie im menschlichen Serum und Plasma indiziert. Die im Bericht enthaltenen Studien bezogen sich auf nur 3 quantitative CRP-POCT-Geräte. Die analytische Leistung dieser 3 CRP-POCT-Geräte (unter Idealbedingungen) ist weitgehend vergleichbar mit jener von Labor-CRP-Tests. Um das Risiko von Bedienungsfehlern, die zu einer schlechten analytischen Leistung beitragen, zu minimieren, ist eine angemessene Schulung erforderlich. SE
HIQA/IR (EUnetHTA) 2019: C-reactive protein point-of-care testing (CRP POCT) to guide antibiotic prescribing for acute respiratory tract infections (RTIs) in primary care settings. https://eprints.aihta.at/1194/
Insgesamt konnten 12 (englischsprachige) Evaluationsstudien und 7 (deutschsprachige) Evaluationsberichte identifiziert werden, in denen Methoden, Indikatoren und/ oder Instrumente dokumentiert wurden, die im Zuge von Evaluationen von niederschwelligen, ambulanten Gesundheitseinrichtungen verwendet wurden. Für die Zusammenschau an Evaluationsmethoden-, indikatoren und –instrumenten wurde eine systematische Literatursuche in mehreren Datenbanken sowie eine Handsuche auf den Webseiten von Fachgesellschaften für Evaluationen durchgeführt. Zudem wurden ergänzend (vorwiegend österreichische) ExpertInnen für „Evaluationen von komplexen Interventionen für vulnerable Personen“ in die Literaturrecherche miteinbezogen. Eine große methodische Heterogenität konnte entsprechend den thematischen Hintergründen und Zielsetzungen festgestellt werden, wobei sich mehrheitlich ein „mixed methods“ Zugang erkennen ließ. Dabei handelte es sich v.a. um Interviews mit PatientInnen/ LeistungsanbieterInnen (wie z.B. ÄrztInnen, AbteilungsleiterInnen) sowie um Fragebögen. Hinsichtlich verwendeter Evaluationsindikatoren wurden vorrangig soziodemographische Daten der NutzerInnen, der Gesundheitszustand der PatientInnen sowie die Inanspruchnahme von Gesundheits- und Sozialleistungen erhoben. Weitere Indikatoren bezogen sich auf die Zufriedenheit der PatientInnen – etwa hinsichtlich des Angebotsspektrums. Gesundheitsökonomische Indikatoren (z.B. Wirtschaftlichkeit von Programmen) wurden in nur einer geringen Anzahl an Publikationen festgestellt. Grundsätzlich gab es nur wenige Studien die Angaben zu den verwendeten Evaluationsinstrumenten machten – wobei der psychische Gesundheitszustand der PatientInnen am häufigsten gemessen wurden. Hierbei wurden sowohl generische als auch krankheitsspezifische Instrumente (z.B. bzgl. affektiver Erkrankungen) berichtet.
Abschließend wurden Handlungsempfehlungen formuliert, die vor dem Hintergrund allgemeiner Evaluationstheorien und der Studien- und Berichtsergebnisse, bei der Planung und Durchführung von Evaluationen von Gesundheitszentren für vulnerable Personen, berücksichtigt werden sollten:
LBI-HTA/AT 2019: Evaluierungsmethoden zur Nutzenbewertung niederschwelliger, ambulanter Gesundheitszentren für vulnerable Personengruppen. Zielgruppen-Fokus: obdachlose, wohnungslose und nicht-krankenversicherte Personen. https://eprints.aihta.at/1195/
Die E-Zigarette ist hinsichtlich ihrer Nutzerzahlen europaweit – wortwörtlich - in aller Munde: In Deutschland rauchten 2017 bereits 3,7 Millionen Menschen elektronische Zigaretten. Sie bestehen aus einem Kunststoffrohr, einem elektronischen Heizelement (Verdampfer), einer Flüssignikotinpatrone, einer Lithiumbatterie und einer Zerstäubungskammer mit Membran. Das mit verschiedenen Aromastoffen (z.B. Vanille, Mango, Apfel etc.) versetzte einzuatmende Aerosol erfreut sich v.a. bei Jugendlichen großer Beliebtheit. Verschiedene Gesundheitsbehörden fordern inzwischen eine höhere Besteuerung der E-Zigaretten.
Die Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) verwies in einem Rapid Response Report bereits 2012 auf die unzureichende Studienlage bzgl. Wirksamkeit und Sicherheit. Die E-Zigarette konnte das Rauchverlangen bei geringen Nebenwirkungen dezimieren. Lediglich in einem Fall kam es zu einer exogenen Lipidpneumonie. Allerdings war die Evidenz von niedriger Qualität. Zusätzlich konnten Interessenskonflikte bei einzelnen Studien nicht ausgeschlossen werden. Ein Update der Cochrane Collaboration von 2016 (Review 2014), bewertete die Evidenz ebenfalls als niedrig - lediglich drei RCTs konnten eingeschlossen werden: Zwei Studien belegten, dass E-Zigaretten - verglichen mit Placebo - RaucherInnen helfen können langfristig mit dem Rauchen aufzuhören. Schwerwiegende Nebenwirkungen gab es keine: Lediglich Reizungen im Mund- und Rachenraum traten auf. Ein HTA von 2017 der Health Information and Quality Authority (HIQA) bewertete Rauchentwöhnungsmaßnahmen in Irland: mehr als ein Fünftel der irischen Bevölkerung raucht. Auch hier wurde die Evidenz für die E-Zigarette als niedrig eingestuft: Es wurden lediglich zwei klinische Studien gefunden, die belegen konnten, dass E-Zigaretten zu einer dauerhaften Entwöhnung beitragen können. Über die langfristigen gesundheitlichen Auswirkungen bestehen erhebliche Unsicherheiten. Unter anderem befürchtet man, dass die Verbreitung der E-Zigarette Nikotinkonsum erst recht salonfähig machen und als Brücke zur herkömmlichen Zigarette dienen könnte.
In einer Industrie-unabhängigen britischen Studie des NEJM von 2019 (randomisiert, aber unverblindet) wurde die Wirksamkeit von zwei Methoden zur Raucherentwöhnung verglichen: Hier schnitt die E-Zigarette statistisch signifikant besser ab als Nikotinersatzstoffe. Die einjährige Abstinenzrate (primärer Endpunkt) lag fast doppelt so hoch (18%) wie beim Komparator (9,9%). Jedoch verwendeten nun 4 von 5 der abstinenten RaucherInnen nach 12 Monaten immer noch die elektronische Zigarette. OS
NEJM/US 2019: A Randomized Trial of E-Cigarettes versus Nicotine-Replacement Therapy. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1808779
HIQA/IRL 2017: Health technology assessment of smoking cessation interventions. https://www.hiqa.ie/sites/default/files/2017-04/Smoking%20Cessation%20HTA.pdf
Cochrane Collaboration/UK 2016: Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Library. Update (first Review 2014). https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010216.pub3/epdf/full
CADTH/CA 2012: Electronic Cigarettes: A Review of the Clinical Evidence and Safety. Rapid response report. https://www.cadth.ca/sites/default/files/pdf/htis/aug-2012/RC0380%20E-cigarettes%20Final.pdf
22. und 23. 05. 2019
22. wissenschaftliche Tagung der Österreichischen Gesellschaft für Public Health (ÖGPH)
"Sustainable Health"
Wien
https://oeph.at/oegph-tagung-2019
15. bis 19.06. 2019
HTAi 2019
HTA beyond 2020: Ready for the New Decade?
Köln
https://htai.org/annual-meetings/htai-2019-cologne/
14./15. 06. 2019 und 28./29. 06. 2019
Gemeinsam Informiert Entscheiden - Evidenzbasierte Entscheidungsfindung für Ärztinnen, Ärzte und Medizinstudierende
Leipzig
https://www.ebm-netzwerk.de/ebm-events/kalender/gie-leipzig-2019
21.06. 2019
IQWIG Frühjahrstagung „im Dialog“
Thema noch nicht definiert
Köln
https://www.iqwig.de/de/veranstaltungen.2950.html
20. bis 23. 11. 2019
12th European Public Health Conference
Building bridges for solidarity and public health
Marseille
Impressum
Redaktion: Claudia Wild/ CW, Ozren Sehic/ OS
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